医療費の基本を復習する【医療費控除計算の前提知識】

当ブログでも紹介していますが、新しい治療がどんどん開発されています。それに伴い、医療費も年々高くなる傾向にあります。

そこで、医療費の仕組みについて、その前提知識をここで今一度復習しましょう。この記事で紹介することは基本的なことばかりですが、いずれも高額な医療費について確定申告で医療費控除をするときの前提知識になります。

医療費全体の流れ

まずは、大まかな「医療費の流れ」について見てみましょう。

病院の窓口で支払う医療費は基本的に3割

病院などの医療機関を受診して、最後に窓口で支払う医療費を窓口負担と呼びます。窓口負担は、患者さんの年齢や所得水準によって変わりますが、基本的には、かかった医療費の3割です。例えば、5000円の医療費がかかった場合、実際にはその3割の1500円を窓口で払うだけでいいということになります。

国民全員が健康保険に加入する国民皆保険制度があり、毎月「保険料」を「保険者」と 呼ばれる機関に支払っています (子供や学生の場合には、本人ではなく保護者が支払っています)。

保険者は、患者さんが医療機関の窓口で支払う分を除いた医療費 (残り7割の部分) を負担しています。医療は、みんなでお金を出し合って、治療が必要な人を支え合っているのです。

小学生未満は2割、75歳以上は原則1割

窓口負担は基本的に3割ですが、3割でない場合もあります。

小学校入学前の子と70~74歳の方は2割、75歳以上の方の場合は1割です。

ただし、70歳以上でも「現役並み所得」がある方は3割です。「現役並み所得」の基準は現役世代の平均的な収入をもとに決められており、簡単にいえば年収520万円以上の夫婦世帯または年収383万円以上の単身世帯となります。

昔の窓口負担は今と大きく異なりました。1973~1982年頃は、70歳以上の窓口負担は無料でしたが、その後1割になり、2014年度からは70~74歳については2割になりました。国の財政がよくないことや現役世代が減って高齢の方が増えている現状を考えれば、今後も窓口負担が引き上げられる可能性があるでしょう。

高額療養費制度

窓口負担は最大でも3割ですが、もしも医療費が高額だと、3割であっても大きな金額になってしまいます。

そのため、ある一定額以上の窓口負担が発生した患者さんは、その一定額を超えた分については保険者が負担する (つまり自分自身は一定額までしか払わない) 「高額療養費制度」という仕組みがあります。

2つの公的医療保険

日本人は保険者が提供する「公的医療保険」に加入し、 毎月保険料を納める代わりに、いつでも必要な医療を窓口負担のみで受けることができます。

公的医療保険は大きく2つあります。

会社勤めをしている人が加入する「社会保険(社保)」と、自営業者や年金暮らしの方が加入する「国民健康保険(国保)」です。定年を迎えて会社を退職した方の場合だと、退職前は「社保」、退職後は「国保」になります。

国保の保険料はすべて自己負担ですが、社保の場合は、所属する会社(事業主)が保険料の一部を負担してくれています。

またこれ以外に、公務員が加入する共済組合、船員が加入する船員保険などもあります。

医療の値段は全国一律

通常の物やサービスは、会社等が自由に決めていますが、医療の場合は国が値段を決めています。国の定めるルールである「診療報酬」に 基づいて、医療機関は医療費を計算するのです。

例えば、胸のレントゲン撮影をした場合、その値段はいくらといっ たことが診療報酬の中で、きめ細かく定められています。

診療報酬の単位は「円」ではなく「点」で表します。レントゲン撮影「○ 点」、手術「△点」といった感じです。それらの合計点数が、患者の医療費になります。

診療報酬については長くなるので別記事をご覧ください。

診療報酬は1点=10円と決められているため、ある方の合計点数が1,000点であったなら、その患者の医療費は10,000円になります。その3割 (3,000円)が窓口負担となるわけです。

保険診療と自由診療

もし診療報酬に記載されていない治療を医療機関が行ったとしたら、医療費はどうなるでしょうか。

診療報酬のルールにしたがって行われる医療を「保険診療」、診療報酬範囲外の医療を行うことを「自由診療 (保険外診療)」といいます。

保険診療の場合は医療保険が適用され、支払い額は窓口負担分のみになりますが、保険外診療の場合は医療保険が適用されず、全額自己負担で医療費を払うことになります。また、その値段は、診療報酬で決まっていないので、医療機関が独自に決めています。

身近な例だと、「お産」 「健康診断」「予防注射」「歯の矯正」「美容整形」などは、現在病気の方に対する治療ではないので保険外診療になります。

また、2018年よりオンライン診療についても診療報酬が決められました。オンライン診療については、患者さんが保険診療か自由診療かを選べるようになっていて、それによってオンライン診療を受けることができるかの条件が変わります。

オンライン診療の仕組みについては、オンライン診療の流れ・メリット・対象疾患 【課題もある】にもまとめています。

まとめ

最後に今回の内容をまとめます。

今日も【医学生物学のポータルサイト】生命医学をハックするをお読みいただきありがとうございました。